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SARS-CoV-2 se transmite principalmente a través de partículas víricas que brotan cuando estornudamos, tosemos, hablamos o cantamos, a pesar de lo cual una táctica de comportamiento, al parecer parte importante del escudo epidemiológico, que consiste en el silencio, no ha recibido suficiente atención.

Nancy López Olmedo, Ph. D.

En este sentido, Nancy López Olmedo, Ph. D., y el Dr. Tonatiuh Barrientos-Gutiérrez, Ph. D., del Centro de Investigación en Salud Poblacional, del Instituto Nacional de Salud Pública en México, presentan el trabajo El papel del habla en la transmisión de SARS-CoV- 2: recomendaciones para espacios confinados.[1]

«Es un momento en el que se requieren acciones y respuestas sobre cómo podrían funcionar los espacios públicos y la convivencia con el SARS-CoV-2», explicó la investigadora a Medscape en español.

Lo que se hizo fue revisar en la literatura sobre la asociación del uso de transporte público con enfermedades respiratorias agudas en general. Se empezó desde mayo y lo primero que se encontró fue que el uso frecuente del transporte público se relaciona con mayor riesgo y posibilidades de presentar enfermedades respiratorias; a partir de estos hallazgos se encontraron algunos estudios de recomendación con modelación matemática que también sugieren esta asociación.

El análisis inició en mayo y se encontraron hallazgos sobre el riesgo y posibilidad de presentar enfermedades respiratorias por uso frecuente del transporte público; a partir de estos hallazgos se encontraron algunos estudios de recomendación con modelación matemática que también sugieren esta asociación. Y se derivó en una recomendación recurrente: guardar silencio en el trasporte público, por lo que se profundizó en el papel del habla.

En general, la atención de las personas ha sido dirigida al estornudo o la tos, que tienen mayor potencia de dispersión de gotículas. Sin embargo, al hablar también se pueden emitir partículas en cantidad suficiente para transmitir enfermedades respiratorias.

Estudios experimentales realizados antes de la pandemia mostraron que la transmisión de partículas respiratorias puede ser similar al hablar que al toser. Un grupo de investigadores identificó que las personas emiten 108 gotículas al toser 20 veces o al contar del 1 al 100.[2] Asimismo, la cantidad de fluidos recabados en mascarillas quirúrgicas fue de 22,9 mg al toser y de 18,7 mg al contar del 1 al 100. Al recabar los fluidos en bolsas de plástico obtuvieron 85 mg al toser y 79,4 mg al contar del 1 al 100, lo que implica que la mascarilla capturó 27% de las secreciones al toser y 24% al hablar.

Hablar es una actividad mucho más frecuente que toser. En promedio se dicen 16.000 palabras al día, equivalentes a 12,7 g de secreción o a toser 150 veces.[3] Según el estudio del Dr. Xie, solo una cuarta parte de las secreciones sería detenida por una mascarilla quirúrgica.

En otro estudio se midieron la velocidad y el ángulo del aire exhalado al toser y al hablar.[4] Se encontró que la velocidad de exhalación al hablar fue entre 22% y la velocidad de exhalación al toser de 27%, lo que implicaría que las gotículas generadas al hablar alcanzarían menor distancia. Sin embargo, el ángulo de exhalación es mayor al hablar que al toser, ya que las personas tienden a inclinarse cuando tosen.

La posibilidad de transmisión por el habla es particularmente relevante, considerando la alta proporción de casos generados por personas asintomáticas. Se estima que hasta 86% de los casos de COVID-19 podría ser asintomático, y que 44% podría haber sido contagiado por una persona asintomática. Por definición, las personas asintomáticas o presintomáticas tosen o estornudan con menor frecuencia que las sintomáticas, lo que sugiere que el habla podría desempeñar un papel importante en esos casos.

Recientemente se ha demostrado que hablar en voz alta un minuto liberaría gotículas con carga viral que permanecerían en el ambiente por más de ocho minutos.[5] La carga viral aumentaría con el ejercicio ligero, pero sería alta incluso sin actividad física. Asumiendo que una persona asintomática habla en un ambiente cerrado, como una farmacia, una oficina postal o un banco, tomando en consideración la ventilación (natural o mecánica), en todos los ambientes el número de reproducción fue mayor a uno tanto con ventilación natural como con ventilación mecánica.

Recomendaciones

Después de la revisión los investigadores reflexionaron sobre esta medida y proporcionan recomendaciones ya que hablar podría representar un mecanismo importante de transmisión en espacios confinados, con mala ventilación y alta densidad de personas, como vagones del metro, camiones, elevadores o baños de uso compartido. También podría aumentar el riesgo de contagio en actividades que requieren gran acercamiento personal, como cortarse el cabello.

«Sugerimos se promueva entre la población la recomendación de hablar lo estrictamente necesario en espacios confinados y donde no se pueda guardar sana distancia, aun si se utiliza mascarilla. Esta recomendación tiene buen balance riesgo-beneficio, ya que las personas solo tendrían que guardar silencio en espacios confinados», señalaron los investigadores.

Esta evidencia, aunque solo mecanística, ya ha sido compartida con el gobierno de la Ciudad de México, por lo que la información se llevó a la Red del Metro, donde existe la iniciativa de pedir a las personas que mientras viajen guarden silencio.

Dr. Tonatiuh Barrientos-Gutiérrez, Ph. D.

«Pensamos que valdría la pena que esto se diera a conocer más, ya que la propuesta no se trata de callar a la gente, sino que hay una serie de circunstancias donde el riesgo de contagio es muy elevado y guardar silencio durante unos minutos ayudaría a disminuir el riesgo», explicó Barrientos-Gutiérrez.

Destacó que se entiende que esto genere inconformidad, pues cuando la propuesta se lanzó en el Metro muchas personas se quejaron en las redes sociales, argumentando que se atenta contra la libre comunicación. Sin embargo, no es una prohibición, sino hacer conciencia para disminuir el riesgo de contagio.

Agregó que hay países que culturalmente ya lo hacen, como Japón, lugar donde está mal visto que la gente hable en el transporte público y lugares cerrados, pero para culturas como la mexicana, la medida no es necesariamente lógica, «por ello hemos seguido la literatura y países como Colombia ahora tienen una guía sobre el uso del transporte público que considera que las personas deben guardar silencio.[6] Es una recomendación que se tiene que ir esparciendo y sería útil».

Otros investigadores también han señalado su importancia. Jose L. Jimenez, Ph. D., profesor de la University of Colorado, en Boulder, Estados Unidos, estudia la transmisión de enfermedades y asegura que «todas las rutas de transmisión viral se reducirían si habláramos menos, o menos alto, en los espacios públicos». ¿Qué pasaría si intentáramos limitar la producción de estas partículas cargadas de virus incluso antes de que abandonaran nuestros cuerpos? Ahí es donde entra el control de volumen. «Este es un hecho muy claro. No es controversial».[7]

Jiménez destacó que en comparación con los gritos, hablar en voz baja reduce los aerosoles en un factor de 5%, pero estar completamente en silencio los reduce aproximadamente 50%, lo cual significa que hablar en voz baja, en lugar de gritar, reduce el riesgo de transmisión viral en grado comparable a usar la mascarilla correctamente.

Guardar silencio como una norma social

Guardar silencio en espacios confinados es una recomendación simple y todas las personas pueden hacerlo.

Si se convierte en norma social podría ayudar a reducir la incidencia de COVID-19, según los investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública. Sumado a las mascarillas si las personas agregaran la recomendación de guardar silencio en espacios confinados, esperaríamos mayor reducción en el riesgo de contagio.

Considerando que la evidencia en la que está basada esta recomendación es mecanística, guardar silencio debe considerarse como medida adicional y no como alternativa a otras acciones que puedan establecerse en espacios confinados o en el transporte público.

«Esta evidencia parece ser similar al grado de certeza con el que se empezó a usar la mascarilla y vale la pena como una capa más de protección que podemos ofrecer a las personas que están a nuestro alrededor», enfatizó el Dr. Barrientos-Gutiérrez. Además está adaptado a México, pero podría funcionar para países con cultura similar; «pensamos en espacios cerrados, donde hay muchas personas, hay pobre ventilación y donde todos tienen que usar mascarilla (esto no debería ser alternativo). Además de eso, porque las mascarillas que utilizamos pueden tener pequeños orificios, en esa circunstancia valdría la pena el silencio».

Asimismo, recordó que el tema de las mascarillas fue muy controversial, pero la curva de aprendizaje cambia constantemente. «Muy al principio de la pandemia, por ejemplo, se hizo una revisión de mascarillas y la evidencia no era para nada contundente, no había nivel de evidencia científica que permitiera afirmar de forma inequívoca que las mascarillas iban a funcionar, incluso había algunos artículos que sugerían que bajo ciertas condiciones estas podrían aumentar la posibilidad de infección, algo que fue cambiando con los días».

Regresando a la herramienta del habla, también hay una serie de ocupaciones donde quizá valdría la pena que se considerara hablar el mínimo necesario, como al ir a cortarse el cabello, acudir al supermercado o a un consultorio médico.

Para este último espacio, el especialista recomendó al personal médico que atiende de manera presencial en su consultorio utilizar ventilación natural —tanta como sea posible, con ventanas y puertas abiertas, para que haya flujo de aire—, recordar que todos siempre se movilicen con mascarillas en los espacios, pedir a los pacientes que vayan con la menor compañía posible, no hacer largas esperas en las salas y trabajar bajo citas.

Mensajes que se están olvidando

Los investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública aseguran que hay otros mensajes que por la fatiga de la pandemia se han ido perdiendo, ahora que la gente comienza a salir un poco más hay gran porcentaje de personas sin usar mascarillas y una proporción más grande que las usa, pero de manera incorrecta. El Dr. Barrientos-Gutiérrez recordó que este artículo debe cubrir desde la nariz hasta la barbilla, debe permitir hablar cómodamente sin que se caiga cuando lo hagamos y ser usado todo el tiempo fuera de casa.

Agregó que en los momentos en que hablamos por celular o nos dirigimos hacia una persona es cuando más debemos estar protegidos y en la práctica sucede lo contrario. «Cuando la gente habla es cuando emite todas estas partículas».

Por otro lado, recordó que la distancia mínima de seguridad son 1,5 metros, por el tema de las partículas pequeñas, «las personas se confían y creen que por traer mascarilla es suficiente. La realidad es que no es así, además se ha perdido el confinamiento y la gente ya empieza a ir a fiestas y reuniones. Normalmente estas actividades implican comer y beber, y eso significa quitarse la mascarilla, por lo que la capa de protección desaparece. Estos son momentos donde puede ocurrir un contagio con mucha facilidad. Valdría la pena no bajar la guardia».

Siempre se deben usar mascarillas en espacios no seguros. Un espacio no seguro se define como «un lugar cerrado, mal ventilado y con muchas personas, donde hay más riesgo de infectarse». Identificar la seguridad es una herramienta que parece no haberse desarrollado en las personas. A la par, se están desaprovechando espacios abiertos, pues tenemos parques y plazas.

La recomendación podría incidir en otras enfermedades respiratorias

López Olmedo indicó que al basarse en estudios generales de enfermedades respiratorias, aunque no son exactamente la misma enfermedad de transmisión, la evidencia sugiere que podría ayudar a contrarrestar otras enfermedades de carga viral.

De manera muy particular, que llegue la temporada de influenza y se junte con COVID-19 será un problema, pero la gran ventaja es que se tiene una vacuna para influenza que funciona bastante bien.

Lo importante será que el cuerpo médico redoble esfuerzos para que se aplique en los grupos indicados. «Hoy se realiza un esfuerzo extra para que los puestos de vacunación para la temporada sean seguros, sin tener que entrar a espacios cerrados».

Agregó que sería muy probable que la temporada de influenza y todas aquellas enfermedades que se transmitan de persona a persona fueran un poco más ligeras que años anteriores gracias a todas estas medidas. «Esperamos que ese sea el caso, pues ayudaría muchísimo, pero no podemos confiarnos, la herramienta número uno para influenza será la vacuna».

El Instituto Nacional de Salud Pública está dedicado a hacer investigación sobre epidemiologia y enfermedades infecciosas, entre otras, y desde el principio de la pandemia trabaja en revisiones sistemáticas, recomendaciones prácticas, a la vez que sigue involucrado en tareas de respuesta a la pandemia, por lo que los autores sugieren dar seguimiento a próximas publicaciones al respecto.

López Olmedo y el Dr. Barrientos-Gutiérrez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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